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Zahnersatz


Hier können Sie die Fertigung qualitativ hochwertigen Zahnersatzes in Auftrag geben. Sie können dies direkt über unser Online-Formular schnell und zuverlässig durchführen oder Sie drucken sich unser PDF-Formular aus und füllen es handschriftlich aus.

Zum Formular

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt.

Auftrag
Datum: 09.05.2021
 Zahnarzt
Praxis:
Name:
Straße:
PLZ / Ort:   
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Rücksprache:  ja
   nein
 Patient
Vor-/ Nachnname:
Alter:
Geschlecht:  m  w
Typ/ Zahnform:
 
 
 
Zahnfarbe:
Krankenversicherung:  Kasse    Privat
Versorgungsart:  Regelversorgung
   gleichartig
   andersartig
Gerüst
Zirkon Vollzirkon
NEM e.Max
hochgold goldreduziert
Verblendung
Vollverblendung Teilverblendung
Biss:
Abformung / Modell:
Löffel:
Artikulator:
Zähne:
 Befund des gesamten Gebisses/ Behandlungsplan

P
S
  18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
 
 
  48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
S
P

S = Status, P = Planung
Prüfziffer:  
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